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大脚骨的病因分析和病理改变

    拇外翻发生后第1跖趾关节会产生一些列病理改变。第1跖骨内翻,跖骨头向内移位,而籽骨在拇收肌、拇短屈肌和跖横韧带等结构的牵拉下维持原位,籽骨相对于跖骨头向外发生移动,跖骨头跖侧骨嵴被磨平,籽骨失去了跖趾关节在伸屈运动中的滑车作用,籽骨的外移将会牵拉拇趾近节趾骨发生旋转。拇收肌牵拉拇趾向外进一步偏斜,由于拇趾的外翻和内旋,踇展肌腱被拉长并移位于拇趾的跖侧,而拇长伸、屈肌腱产生弓旋样作用牵拉拇趾外翻。


 
  第1跖趾关节内侧产生明显的张力,内侧关节囊和侧副韧带被牵拉变长,跖骨头内侧韧带附着部发生骨的重建,骨赘不断增大,和外部鞋面的摩擦形成拇囊炎,局部红肿,表面皮肤形成胼胝体。拇内侧皮神经在压力和摩擦下发生神经炎,引发疼痛和拇趾的感觉异常。第1跖趾关节外侧关节囊和韧带结构挛缩。第1跖骨头外侧在这种向外侧挤压的压力下出现破骨重建久而久之,引起跖骨头关节面的外侧倾斜。

  拇外翻后,第1跖骨头下的负重减少,外侧跖骨头负重增加,足横弓塌陷。患者可表现为第2和/第3跖骨痛和跖骨头下的(痛性)胼胝。第2趾由于受到第1趾的挤压而被动抬高可产生锤状趾畸形,背伸的跖趾关节对跖骨头进一步形成挤压,跖骨头跖屈,更加重了第2跖骨头的负重。久之可引起跖骨头软骨损伤和坏死,最后形成跖趾关节骨性关节炎。

  一、遗传因素

  50%左右的拇外翻患者与遗传因素有关、且多为母性遗传。

  二、性别

  拇外翻的患病率女性高于男性,男女比例为1:2-1:20.目前主要认为是男性与女性穿鞋习惯不同及韧带紧张程度不同所致。韧带松弛是肌力减退后产生的后果,常见于老年人及消耗性疾病患者。表现为明显的纵弓及横弓塌陷,呈平足外形。这类患者的拇外翻不少见,尤其在女性更年期后。女性足部韧带发育较男性松弛,而且更多地穿尖头高跟鞋者,但却仅有极低的拇外翻患病率,这也从另一个侧面支持松弛的关节囊韧带是拇外翻形成的重要原因,第1跖趾关节内侧关节囊及韧带松弛导致女性较男性易发生拇外翻。

  但是也有学者不同意此观点,国内顾湘杰比较了女性拇外翻患者与正常人的关节韧带主动与被动活动度后发现,拇外翻患者的关节主动与被动活动度与正常人无明显差异,认为关节韧带松弛与否不是拇外翻的重要原因。


 
  三、生活习惯

  主要与穿鞋有关。Hodgson对同样遗传背景的穿鞋与不穿鞋的人群调查,证实穿鞋的人中33%有某种程度的踇外翻,而不穿鞋者中拇外翻仅占19%。

  Shine以体重、职业及其他社会因素与HVA做多元回归分析发现,穿鞋习惯与HVA>15°。而穿鞋达60年者有16%的男性和48%的女性其HVA>15°。此外,在给赤足50年的圣.海伦尼亚妇女穿鞋4年后,其HVA由平均1.2°增加到5°。

  很多学者认为,穿高跟尖头鞋是拇外翻形成的原因。第二次世界大战前日本人主要穿木屐,拇外翻发生率很低。二战后,日本人欧化,女人穿高跟尖头鞋成风,拇外翻发生率也逐年上升。

  我们流行病学调查发现,针对女性而言,拇外翻发生与鞋跟高度及穿高跟鞋时间无关,而与始穿年龄有关。统计学分析显示其对女性患病的影响仅次于遗传因素。

  据报道,穿高跟鞋可以使第1跖骨头的负重增加5倍,尖头鞋也促使拇外翻形成。正常人前足为方形,尖头鞋高跟鞋前方为三角形。这种鞋弹性差,其压迫作用导致拇趾旋前,小趾旋后,使没有坚固腱鞘固定的拇长伸肌腱滑向拇趾外侧,其收缩对拇趾产生弓旋作用,成为促使拇外翻形成的主要力量。


 
  正常拇趾即有轻度外翻,踇收肌、拇短伸肌的力线均在第1跖趾关节轴线的外侧,这些肌肉紧张,将牵拉拇趾内侧对抗肌仅有踇展肌及拇短屈肌内侧头,力量较弱。穿高跟鞋时,足部着地点中心前移。

  为保持跖趾关节及跖跗关节的稳定性,足内在肌则加强收缩,鞋前部的压迫作用限制了踇展肌的作用,而踇收肌及拇短屈肌外侧头联合腱的收缩力量增大,牵拉拇趾产生外翻畸形。

  足内在肌长期紧张,产生劳损是拇外翻易发生的原因。有研究表明,通过穿一种特制的宽大的鞋数年后,HVA增大的趋势可以逆转。

  四、步态因素

  从拇外翻的生物力学来看,近十几年来步态分析应用于拇外翻,Grundy等研究发现,在足跟着地后,足底压力中心向前移动,正常情况下压力中心向前沿足内侧弓迅速向前通过,而不沿足外缘传递,同时足跟与跖骨头处压力停留较长时间。

  当有拇外翻时压力中心在足跟停留时间较长,向前进展缓慢,进展到跖骨头下后不再向拇趾进展。有研究表明,儿童时绝大部分人步态正常,随着年龄增长,不少女童在少女阶段步态变化为双下肢外旋位步态,即“外八字”步态,从而使正常步态紊乱,力的传递发生改变,使拇趾在长轴上旋前以内侧缘负重行走,使肌力发生改变。第 1跖趾关节内侧的侧副韧带和关节囊结构会受到牵拉,使拇趾向外倾斜。长期这种不正常步态可以使第 1跖骨内翻,从而导致拇外翻。由于步态发生改变以女性为多,故拇外翻患者以女性为多。



 
  五、其他原因

  一些全身性疾病,关节炎性疾病如类风湿性关节炎、牛皮癣性关节炎、痛风等病变破坏了足部软组织及骨关节的正常平衡结构,导致动力性肌肉失去平衡或第1跖趾关节内在稳定性退化,在内部因素及外部力量的作用下可发生拇外翻。

  神经、肌肉疾病如先天大脑性麻痹可引起足部肌力不平衡而形成拇外翻。创伤因素也可导致拇外翻,第1跖趾关节的碾压伤或关节面的损害、跖趾关节扭伤的软组织损害或脱位可造成跖趾关节内侧软组织结构的松弛,关节肌力不平衡,消弱关节韧带及内在肌的稳定性而导致拇外翻。

  第2趾切除后,拇趾无阻挡,在外力挤压下可加重或引起医源性拇外翻。手术切除胫侧籽骨也可形成医源性拇外翻。

  一些遗传性疾病如Down综合征、Ehlers-Danlos综合征、Marfan综合征等疾病引起韧带松弛,从而发生足部生物力学结构的改变,引起拇外翻。此外,胫后肌止点异常、跟腱挛缩、足外翻畸形、踝下垂引起的过度旋前、扭转畸形及下肢旋转异常可在足内侧产生过度旋前力而导致拇外翻畸形的发展。


 
  目前关于拇外翻的病因总说纷纭,尚无统一意见。众多观点支持穿鞋习惯和遗传因素对拇外翻形成的影响,尤其推崇穿高跟尖头鞋对拇外翻的影响。对性别、遗传、扁平足、穿鞋习惯、站立时间、步行距离因素进行单因素分析,筛选出有意义因素后进行多因素分析,结果表明,依其影响力大小依次为:遗传、性别、扁平足。针对女性遗传、扁平足、站立时间、步态距离、穿高跟鞋、始穿年龄、穿高跟鞋时间、鞋跟高度因素进行单因素分析,筛选出有意义因素后进行多因素分析,依其影响力大小依次为:遗传、高跟鞋始穿年龄。


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